2019-11-25
最近，帮朋友处理了几起理赔的案子，有些案子对于一般投保人还是挺有启发性的，所以玩保哥会陆续安排时间分享给大家。
今天要分享的是平安健康e生保的一个理赔案例。
案情其实很简单，玩保哥一位朋友(简称Z先生)的父亲，今年正好花甲之年，本应是退休之后，子孙绕膝，颐养天年之时。
但今年3月初，突发身体不适，几家医院检查之后，诊断为鼻咽癌，于是入院治疗，进行手术并化疗，之后又间隔住院几次进行检查，放化疗等。
7月上旬，n个疗程的放化疗结束后，老爷子出院，整个人精神脸色都不错，治疗暂告一段落，玩保哥也开始着手理赔相关的事情。
4次住院+住院前后、间隔的门诊等，一共18张医疗发票，票面总金额135784.37元，其中医保统筹支付54192.73元，理赔申请时，索赔金额为81591.64元。
最终赔付金额是多少呢？
61157.24元，具体的赔付明细如下：
平安健康这个理赔明细有点绕，因为治疗期间刚好跨了保单周年（4月12日），所以其理赔明细分做成了两个年度。
其实可以算得很简单，赔付金额为：
索赔金额81591.64元-非责任金额434.4元-2个年度的免赔20000元=61157.24元
其中的非责任金额434.4元，包含两部分，一是50元的陪床费，二是384.4元的住院7天之前的门诊费用。
另外，尽管此次的治疗在一个年度内发生，但因为跨过了保单年度，所以免赔额计算了两次，即2万。
到目前为止，e生保的理赔都是按合同的条款在执行，但是为什么文章标题写了“不该赔的也赔了”呢？
这就涉及到百万医疗产品中的一个理赔细节，即外购处方药能否理赔的问题了。
最近的几次百万医疗测评及药神1号等产品的测评中，我们有提到过，有些产品的条款中明确提到外购的处方药是可以报销的，比如众安尊享e生19版、泰康在线微医保等。
而有些产品条款没有明确涉及外购药，或是条款中明确将外购药进行了免责。
而平安健康e生保的免责条款，第13条中就有这样的表述：
如果抠条款字眼，那么外购处方药的费用，是完全有可能被拒赔的。
而这位Z先生，因为对条款也有关注，所以理赔前心情也挺复杂，既庆幸之前投保e生保，能申请理赔，同时又担心外购的处方药费用会被拒赔。
上图是当时的处方及购药发票，这款名为泰欣生的靶向药并不便宜，每次处方的剂量为4瓶，费用6800元，而同样的处方和发票一共有6张，总金额为40800元。
也就是说本次理赔的金额中，有超过一半的费用是外购的处方药，如果这部分费用被拒赔，那最后的理赔款会大打折扣！
不过，结合自己的经验，并经平安客服的沟通后，玩保哥还是对这4万多的外购处方药费用理赔，信心十足。
上图为购药当天的对话——已经按处方外购泰欣生，但Z先生仍心生忐忑，担心费用不能报销，而玩保哥则建议其忽略产品的免责条款，未来凭处方和发票正常申请理赔即可。
至于理赔结论，大家也都看到了，对于外购处方药的费用，平安健康给予了全额赔付。
关于这个外购药的问题，其实在国内是普遍现象，因为药占比，以及医保对医疗机构的年度限额等因素的影响，尽管社保已经将很多肿瘤药物纳入医保目录，但越是这种贵的药品，医院药房越会“缺货”。
所以时常会出现，大夫开处方，让患者到外面的药店购买的情形。
尽管很多医疗险会对外购的药品费用免责，但在理赔实务中，合理的外购处方药，获赔的机会很大，比如早些年，玩保哥就经手过外购破伤风药的理赔。
当然，回到平安健康的理赔服务，客观上讲，这次的表现还是不错的，值得肯定。
如果平安先按条款给一个拒赔结论，让你花时间精力去沟通/投诉，折腾一番后，再说点漂亮话，把这部分费用补赔给你，恐怕你也没什么好讲的。
所以我们将平安的理赔称为“不该赔的”也赔了，是对平安健康的一种赞扬。
前几天，理赔款到账后，Z先生也很满意，专门打电话表示了感谢（说明下，这张e生保的保单是Z先生认识玩保哥之前就投保的）。
理赔案例分享结束，我们从这起案例中提取出了几个点，总结下来，希望给大家一个参考：
1.异地医保，尽量住院前就办好异地联网结算。
该案例中的患者，其实医保是老家的居民医保，在住院前，Z先生就跟本人沟通这个问题，当时就建议他赶紧办理异地就医。
而且这个异地就医手续是可以代办的，只要准备好相应的资料，让医保所在地的亲友去当地医保单位进行办理即可。
办理异地联网结算后，不管是对后期的理赔，还是医疗过程中的费用支出等，都大有裨益。
2.理赔时效问题
加上之前一位朋友的DIY理赔（详见文章最后的延伸阅读），这已经是我们经历的第二起e生保的理赔，该起案例从资料提交(邮寄对方显收)，到收到结案通知，刚好10天时间。
而之前那起e生保理赔，理赔金额14万，理赔时效也更慢些，将近一个月才结案。
尽管如此，e生保的这两起理赔都在条款及保险法约定的30天时间之内，算是差强人意吧。
3.百万医疗的免赔额
1万元的免赔额，目前几乎是这种中端百万医疗的标配，比如该案例中，e生保就有年度1万的免赔，而且正好治疗过程跨越了保单年度，所以理赔时，直接扣减了2万免赔额。
但是！
百万医疗在上市之后的进化中，基本都升级成了普通住院有免赔额，而重大疾病（或癌症）没有免赔额，而平安e生保还是全部1万的免赔额……
很明显，同样的情况，如果是尊享e生或是其它癌症无免赔的产品，基本就能多赔2万了。
这个也是平安e生保的一个缺点，不知道下次升级时，是否可以更新并跟上其它产品。
4.百万医疗的非责任免赔
相比一般的小额医疗，百万医疗系列的非责任免赔明确要好得多，不论社保内外，只要是合理的费用，基本都能赔付掉（当然要区分具体产品的具体条款等）。
比如该案中仅陪护费50元，和住院7天之前的门诊费用384元，未予报销。其实很多大病都是边查边等，如果不能确定住院时间，如果病情较重，可考虑先住院。
5.外购药是否理赔的问题
前面已经提到外购处方药算是国内的一大特色，我们之前部分盘点过外购处方药是否理赔的百万医疗，比如之前的文章：
12款大品牌百万医疗险盘点，你选了哪款？
所以在投保时，建议优先选择条款更人性化一点的产品，但是如果投保的产品没有扩展到外购处方药，并出现拒赔外购处方药的情形时，个人觉得投保人可以尝试沟通或投诉，争取赔付。
毕竟外购的处方药，并不是患者主观上去外面药店购买，而是治疗必须，且医院药房没有才做的选择，理应算作合理的治疗费用。
以上5条，就是玩保哥从该理赔案例中提取出来的几点，希望对大家有所帮助。
最后，鉴于我们之前也经历了不少的理赔了，现在给汇总一下，给需要有朋友们一个参考。
