2020-01-27 10:43:09
文 / 北京协和医院 编 / 刘晓坤
1月21日，北京协和医院召开多部门协调会，院领导班子出席，就春节期间疫情防控工作作出整体部署。赵玉沛院长强调，医院应集中协和专家资源和丰富临床经验，做好临床科研攻关工作，尽快制订“协和版”新型肺炎诊疗建议方案。
经过数日刻苦攻关，经感染内科、呼吸内科、ICU、MICU、急诊科、检验科、放射科、药剂科、麻醉科手术室等近30位专家多次讨论，反复修改，于1月25日形成《北京协和医院关于“新型冠状病毒感染的肺炎”诊疗建议方案（V2.0)》，报国家卫生健康委同意发布。现在全文刊载如下。
北京协和医院关于 “新型冠状病毒感染的肺炎”诊疗建议方案 （V2.0）
2019新型冠状病毒(2019-nCoV)属于β属的新型冠状病毒，2019年12月以来我国陆续出现该病毒感染引起的以肺部病变为主的新型传染病。临床特征是发热、干咳、气促、外周血白细胞一般不高或降低、胸片有炎症性改变等。我国已将2019-nCoV感染的肺炎定为法定传染病。为规范我院诊疗，特制订我院2019-nCoV感染的肺炎诊疗建议方案（V2.0）。
一、医务人员的防护
（一）接诊医护准入
一线医护人员应当进行上岗前筛查和新型冠状病毒知识培训，并需要排除以下情况：包括孕妇、年龄超过55岁、慢性疾病史（慢性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、自身免疫性疾病及肿瘤）、合并急性发热者。
上岗前筛查血常规、尿常规、生化、肌酶及胸片。
（二）隔离和防护要求
（参见国家卫生健康委“新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案”）
（三）2019-nCoV密切接触后医护人员的隔离观察
1.与2019-nCoV感染的肺炎患者密切接触的医护人员应当相对隔离，避免到处走动，避免广泛接触。
2.出现发热、咳嗽、气短等症状时应当立即隔离，并进行相关检查。
3.结束2019-nCoV病区工作时，应当查咽拭子检查及血常规检查，有异常者应当接受严格隔离观察；无异常者普通隔离观察1周后上岗工作。
二、2019-nCoV病人的诊疗
（一）筛查标准
1.流行病学史：发病前2周内有武汉市旅行史或居住史；或发病前14天内曾接触过来自武汉的发热伴有呼吸道症状的患者，或有聚集性发病。
2.72小时以内的急性发热，不伴流感样症状，且未证实其他病因者。
（二）诊断标准
1.流行病学史
2.临床表现：发热；发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少；胸部影像学早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变。
3.确诊：痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等标本行实时荧光RT-PCR检测2019-nCoV核酸阳性。
4.对于急性发热（72h内，体温大于37.5度）且肺部影像学正常者，若外周血淋巴细胞绝对值小于0.8×10的9次方/L，或出现CD4及CD8 T细胞计数明显下降者，即使核酸检测未呈现阳性，均应居家隔离密切观察。
（三）2019-nCoV病人检查常规
1.筛查病例就诊当日
痰/咽拭子的核酸检查、血常规、尿常规、血气、肝肾功能、CRP、PCT、CK+肌红蛋白，凝血及胸部CT。可酌情查炎症因子（IL-6,IL-10,TNF-α）、TB亚群11项、补体。
2.确诊病人序贯检查
（1）留观后第3、5、7天及出院时依据病情可，若有条件可检查血细胞，肝肾功能，肌酶+肌红蛋白，凝血、CRP；第5-7天若有条件可复查PCT及TB淋巴细胞亚群11项。
（2）留观后1-2天均需复查X光胸片，以后视病情决定，但复查时间不超过5天。
（3）非转院病人出院前应复查血常规、胸片、肝肾功能及入院时所有异常检查。
（四）根据病情严重程度确定治疗场所
所有具有筛查指征的病例均需就地医学隔离（单间隔离），一旦确诊均需前往北京市指定医院救治。
1.重症病例（按照国家卫健委定义）：符合如下标准之一，需留院治疗并尽快转运至北京市定点诊治医疗机构。
（1）呼吸频率增快（≥30次/分），呼吸困难；2）吸空气时指氧饱和度≤95%，或动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg；3）肺部影像学显示多叶病变或48小时内病灶进展＞50%；4）qSOFA评分≥2分；5）CURB-65评分≥1分；6）合并气胸；7）需住院治疗的其它临床情况。
2.危重症病例（按照国家卫健委定义）：符合如下标准之一，立即进入重症监护病房并在条件允许时尽快转运至北京市定点诊治医疗机构。包括：呼吸衰竭；脓毒症休克；合并其它器官功能衰竭。
（五）治疗
1.一般治疗：卧床休息，监测生命体征、指氧饱和度，支持对症治疗，保证热量，维持水、电解质及酸碱平衡等内环境稳定。
2.氧疗：存在低氧血症者立即进行氧疗，氧合维持目标：非怀孕成年患者SpO2≥90%，怀孕患者SpO2≥92-95%。
（1）氧疗方式
轻症患者初始给予普通鼻导管吸氧，以5L/min开始。
重症患者如呼吸窘迫加重或者标准氧疗无效时，可给予高流量鼻导管吸氧，以20L/min起始，逐步上调至50-60L/min，同时依据氧合目标调整FiO2
（2）呼吸支持方式
无创呼吸机：仅在患者可以很好耐受无创通气时使用，不建议先于高流量鼻导管吸氧使用
有创呼吸机：气管插管应由经验丰富人员完成，操作时按全面防护要求进行；呼吸机设置遵循ARDS保护性通气策略进行。
俯卧位、ECMO：当有创呼吸机无法维持氧合时可给予相应治疗。由于操作复杂，需要同时注意全面防护以及预防院内感染。
3.抗病毒治疗：目前没有循证医学证据支持现有抗病毒药物对冠状病毒有效，可酌情用洛匹那韦/利托那韦每次2粒，每日2次×14天。
4.糖皮质激素：重症患者酌情早期使用糖皮质激素，剂量为甲泼尼龙 40-80mgqdiv，疗程5日；可根据患者临床病情及影像学表现酌情延长疗程。
5.人免疫球蛋白：重症患者依据病情可酌情早期使用IVIG 0.25g/kg/d，疗程3-5天。
6.经验性抗细菌治疗：根据患者临床和影像学表现，如不能除外合并细菌感染，轻症患者可口服针对社区获得性肺炎的抗菌药物，如二代头孢或氟喹诺酮类；重症患者需覆盖所有可能的病原体。
三、防护和转运
1.重症患者一旦确诊，并且有气管插管风险，应立即转运至有负压条件的ICU病房进行治疗；操作时按全面防护要求进行。
2.转运途中使用储氧面罩15L/min以上给氧，保证储氧气囊充气满意。
3.气管插管应使用标准快速顺序诱导插管，尽可能使用肌松药物，最大程度避免患者呛咳引起飞沫传播。
4.插管后的眼罩等重复使用物品应使用健之素消毒后方可拿出负压病房。
5.插管患者应使用密闭吸痰器吸痰，避免呼吸机气流引起空气传播。
6.特殊情况下必须断开呼吸机进行气道操作时，应使用呼吸机的待机功能，避免呼吸机气流引起空气传播。如呼吸机无待机功能，应阻断呼吸机Y型管口，避免空气播散。
四、解除隔离和出院标准
体温恢复正常3天以上，呼吸道症状明显好转，肺部影像学炎症明显吸收，且连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。
